资阳市医疗保障局

资阳市财政局

关于印发《资阳市基本医疗保险门诊慢特病

保障实施细则》的通知

资医保发〔2025〕17号

 

各县（区）医疗保障局、财政局，市医疗保障事务中心：

为切实保障我市参保人员门诊慢特病医疗待遇，根据《四川省医疗保障局四川省财政厅关于规范全省基本医疗保险门诊慢特病保障政策的通知》（川医保规〔2024〕11号）要求，结合我市实际，制定《资阳市基本医疗保险门诊慢特病保障实施细则》，现印发给你们，请遵照执行。

 

 

 

资阳市医疗保障局     资阳市财政局

2025年9月1日

资阳市基本医疗保险门诊慢特病保障实施细则

 

第一章  总 则

第一条  为保障我市职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）和城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）参保人门诊慢特病医疗待遇，根据《四川省人民政府办公厅关于推进基本医疗保险省级统筹的意见》（川办发〔2023〕38号）、《四川省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法》（川办发〔2021〕85号）、《四川省医疗保障局四川省财政厅关于规范全省基本医疗保险门诊慢特病保障政策的通知》（川医保规〔2024〕11号）及《四川省医疗保障事务中心关于印发四川省基本医疗保险门诊慢特病病种及认定依据的通知》（川医保中心发〔2024〕2号）等文件规定，结合我市实际，制定本细则。

第二条  坚持保障基本、坚持规范统一、坚持有效衔接、坚持动态调整的原则。根据我市参保人员疾病谱、医保基金支撑能力等，按职工基本医疗保险与城乡居民基本医疗保险分别分类确定待遇保障水平，依据参保人员医疗保障需求、医疗技术发展以及医保基金支撑能力等因素动态调整保障政策。

第三条  本《实施细则》中的门诊慢特病实行分类管理，病种范围统一按照《四川省基本医疗保险门诊慢特病病种库》（以下简称《全省病种库》）的规定执行。病种及其认定依据统一按照《四川省基本医疗保险门诊慢特病病种及认定依据》（以下简称《认定依据》）的规定执行。我市职工医保和居民医保参保人（以下简称“参保人”）患门诊慢特病病种范围内疾病的，可以申请门诊慢特病认定和治疗，享受门诊慢特病基本医疗保险待遇。

第四条  市医疗保障行政部门按照省级医疗保障行政部门规定，制定和调整门诊慢特病政策，并指导监督实施。各县（区）医疗保障行政部门负责本地的门诊慢特病政策实施和监督管理工作。市医疗保障经办机构负责指导各县（区）医保经办机构开展门诊慢特病经办管理工作。各级医疗保障经办机构负责门诊慢特病保障政策的经办管理服务工作，包括定点医疗机构管理、服务协议签订、慢特病认定、医疗费用结算、信息统计分析、医保基金审核等工作。

 

第二章 病种管理

第五条  纳入基本医疗保险门诊慢特病管理的病种应满足以下条件：临床诊断及诊疗方案明确，且主要治疗药品已纳入《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》；病程较长、对健康损害大、医疗费用较高普通门诊统筹难以保障或病情较重但已过急性期、病情相对稳定、需要在门诊长期治疗的疾病；疾病与接触职业病危害因素之间没有直接因果关系；需要在门诊长期治疗的其他合理情形。

第六条  门诊慢特病病种实行分类管理，分为门诊慢性病和门诊特殊疾病（详见附表）。

第七条  省级医疗保障行政部门对全省病种库实行动态管理，适时增加或调出病种，市医疗保障行政部门不再自行新增全省病种范围外的病种，跟全省病种库病种保持一致。我市现有病种未列入全省病种的，按规定继续享受待遇，但不再新增认定。

 

第三章 认定管理

第八条  门诊慢特病认定是指依据参保人员申请，按照省医疗保障经办机构制定的认定标准，确定参保人员所患疾病是否属于门诊慢特病病种以及能否享受门诊慢特病基本医疗保险待遇的行为。

第九条  医疗保障经办机构可以委托符合条件的定点医疗机构（以下简称“认定机构”）开展门诊慢特病的认定，并按照“布局合理、动态调整、及时便民”的原则，在具备下列条件的医疗机构中委托认定机构：

（一）二级及以上定点医疗机构；

（二）具备相应病种执业范围的医师（以下简称“认定医师”），并建立门诊慢特病认定医师库；

（三）配备门诊慢特病诊断相适应的仪器设备；

（四）具备向医疗保障经办机构实时上传门诊慢特病认定结论的信息系统；

（五）具备与门诊慢特病认定有关的其他条件。

第十条  医疗保障经办机构应当与认定机构明确委托认定条款，并纳入医保服务协议管理。委托认定条款应当包含医疗机构认定的病种范围、认定责任、违约责任等内容。

第十一条  门诊慢特病认定应当由参保人员提出申请，申请时应当提供以下资料：

（一）社保卡或医保电子凭证或有效身份证件；

（二）《门诊慢特病病种待遇认定申请表》；

（三）符合规定的二级及以上定点医疗机构检查报告、病历及12个月内的病情诊断证明书等资料。

第十二条  认定机构在收到申报资料后及时完成审核，在《门诊慢特病病种待遇认定申请表》中形成认定意见，并将认定符合条件的人员录入经办信息系统，认定结果需告知申报人。

第十三条  医疗保障经办机构及认定机构应强化流程管控，结合实际建立健全门诊慢特病初审、复审两级认定和档案管理制度，确保认定结果真实、客观。认定机构建立的相关管理制度报医疗保障经办机构备案。

第十四条  参保人员对认定结论有异议的，应当在收到认定结论之日起15个工作日内，向认定机构提出复核申请。

受理复核申请的认定机构，从组建的认定医师随机抽取专家，组成评审小组进行复核，复核结论为最终认定结论。

第十五条  通过门诊慢特病认定的参保人员，应当及时到定点医疗机构进行门诊慢特病治疗。认定后超过12个月未进行门诊慢特病治疗或出现中断治疗达到12个月以上的，以及时间超过复审周期的，应当按本细则的规定重新申请门诊慢特病认定。

第十六条  省内参保人员参保关系转移到我市后，在原参保地按四川省医疗保障局、四川省财政厅《关于规范全省基本医疗保险门诊慢特病保障政策的通知》（川医保规〔2024〕11号）要求认定有效的门诊慢特病病种，无需在我市重新办理认定，自动认定有效。

第十七条  参保人员获得相应门诊慢特病认定资格后，在职工医保、居民医保参保险种变化时，门诊慢特病待遇资格无需重新办理，按其享受当期待遇险种执行。

 

第四章 就医管理

第十八条  本市定点医疗机构符合以下条件的，可以向属地医疗保障经办机构申请门诊慢特病治疗资格，经医疗保障经办机构审核通过并签订医保服务协议后，成为门诊慢特病治疗机构（以下简称“治疗机构”），为全市门诊慢特病患者提供治疗服务：

（一）二级及以上医疗机构、乡镇卫生院、社区卫生服务中心、县级专科医院、血液透析中心；

（二）配备相应病种执业范围的医师（以下简称治疗医师），并建有门诊慢特病治疗医师库；

（三）配备与门诊慢特病相应病种治疗相适应的仪器设备和药品；

（四）具备满足门诊慢特病管理和医疗费用结算需要的信息系统，能实时向医疗保障经办机构上传门诊慢特病相关信息；

（五）其他治疗门诊慢特病应当具备的基本条件。

第十九条  通过门诊慢特病认定的患者，在治疗机构就医，才可享受相应门诊慢特病待遇并享受直接结算服务。

第二十条  县（区）医疗保障经办机构确定的治疗机构，应当报市医疗保障经办机构备案。治疗机构名单由市医疗保障经办机构统一向社会公布。

第二十一条  参保人员在治疗机构就医（结算）时，应当提供本人医保电子凭证或有效身份证件或社会保障卡等身份验证资料。

第二十二条  参保人员在住院期间产生的门诊费用不得纳入门诊慢特病医疗费用支付。

第二十三条  治疗机构应当按规定收治参保人员，提供诊治服务时应当核对有关证件，并通过现代信息技术识别参保人员身份，严格防范冒名顶替、虚记费用等违规行为。

第二十四条  治疗医师应当严格按照认定病种及认定病种并发症的相关治疗规范和药事管理等有关规定，结合患者既往治疗、开药记录，规范诊疗和用药行为，切实做到合理检查、合理用药、合理治疗，严格防范过度医疗。符合长期处方条件的，按长期处方规定执行。

第二十五条  医疗保障经办机构与治疗机构应当组织开展处方点评，对医务人员不合理用药及时采取干预措施，保障患者用药安全、有效、经济。

第二十六条  鼓励具备条件的治疗机构探索开展门诊患者互联网诊疗服务，提升服务效率。

 

第五章 待遇保障

第二十七条  门诊慢特病统筹基金支付范围原则上限定在符合条件的定点医疗机构诊治已认定的病种，且符合临床诊疗规范以及国家和我省基本医疗保险药品目录、诊疗服务项目、医用耗材规定范围及标准的医疗费用，扣除个人先自付费用后，由统筹基金按比例支付。

一个自然年度内，参保人员门诊慢特病与普通门诊、住院、单行支付和高值药品等医药费用合并计算统筹基金支付额，合并后的支付金额不超过基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额（具体待遇详见附件）。

经认定纳入多种慢性病病种保障的，以高限额为当年的封顶线，每增加一个病种，年度封顶线在前述分类标准基础上增加20%的额度，职工医保不超过4800元，居民高档次不超过3200元、低档次不超过1600元。

第二十八条  门诊慢特病从认定之日开始享受待遇。

第二十九条  下列情形产生的门诊慢特病医疗费用，医保基金不予支付：

（一）未经病种认定产生的医疗费用；

（二）应当由公共卫生负担的医疗费用；

（三）已在其他医保待遇中享受待遇的医疗费用；

（四）不符合门诊慢特病临床诊疗规范的其他医疗费用；

（五）其他不属于基本医疗保险支付范围的医疗费用。

第三十条  门诊慢特病病种有特殊管理规定的，从其规定。

 

第六章 费用结算管理

第三十一条  门诊慢性病经认定后，患者应持医保电子凭证或社会保障卡在市内治疗机构享受门诊慢性病统筹待遇。办理长期异地就医备案的门诊慢性病患者在备案地医疗机构发生的门诊慢性病费用，未实现联网结算的，由本人垫付后，持下列材料到参保地医保经办机构申请报销:

（一）有效身份证件或医保电子凭证或社会保障卡

（二）医疗机构收费票据

（三）门急诊费用清单

（四）处方底方

（五）参保人银行账户信息

第三十二条  门诊特殊病参保人员在市内治疗机构就医，由统筹基金支付的医疗费用凭医保电子凭证或社保卡结算。在市外定点医疗机构发生的门诊特殊病医疗费用，未实行联网结算的，参保人员持下列材料到医保经办机构申请报销:

（一）有效身份证件或医保电子凭证或社会保障卡

（二）医院收费票据

（三）住院或门急诊费用清单 

（四）出院记录

（五）参保人银行账户信息

 

第七章 监督管理

第三十三条  各级医疗保障经办机构应当采取随机与定期相结合的方式，对认定机构、治疗机构、参保人员行为合规性、真实性和完整性开展监督检查。

定点医疗机构应当建立内部监督管理制度，定期对相关工作人员提供门诊慢特病服务的合规性、真实性和完整性等进行抽查，抽查情况应当及时记录，存档备查。

第三十四条  认定机构以欺诈骗保为目的作出虚假认定结论的，医疗保障行政部门应当依法依规予以查处。涉嫌犯罪的，移送公安机关处理。

治疗机构违反法律法规或违反医疗保险服务协议的，医疗保障经办机构应当依法依规依约予以处理。

参保人员弄虚作假，骗取门诊慢特病基本医疗保险待遇资格的，医疗保障经办机构应当取消其门诊慢特病基本医疗保险待遇资格，并按医疗保险相关法律法规处理。

第三十五条  定点医疗机构及其工作人员提供门诊慢特病服务时，应当遵守下列规定：

（一）严格履行医疗保险管理规定和协议约定；

（二）按规定按要求接受医疗保障行政部门的监督检查，并提供所需信息，同时对信息的合规性、真实性和完整性负责；

（三）向参保人员出具医疗费用详细单据及相关资料；

（四）核验参保人员的有效证件，做到人证相符；

（五）对涉嫌欺诈骗保的行为予以制止；

（六）不得伪造变造处方、病历、治疗检查记录、药品和医疗器械出入库记录、财务账目等材料骗取医保基金；

（七）医疗保险管理的其他规定。

第三十六条  参保人员在门诊慢特病认定和治疗时，应当遵守下列规定：

（一）持本人有效证件就诊、购药，并主动出示接受查验，不得将本人社会保障卡或医保电子凭证出借给他人，不得使用他人社会保障卡或医保电子凭证，因特殊原因非本人购药的，提供购药人和患者双方身份证复印件和联系方式；

（二）不得伪造变造证明材料骗取医保基金；

（三）医疗保险管理的其他规定。

 

第八章 附 则

第三十七条  本细则由资阳市医疗保障局负责解释。

第三十八条  本细则从2026年1月1日起施行，有效期5年。本细则实施后，与本细则不一致的，以本细则为准。

 

附件：1.资阳市基本医疗保险门诊慢特病病种及医保待遇表（职工） 

     2.资阳市基本医疗保险门诊慢特病病种及医保待遇表（居民） 

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