各区医疗保障经办机构，北京经济技术开发区人力资源和社会保障服务中心，各定点医药机构：

根据《关于公开发布第一批智能审核规则库规则和知识点的通知》（京医保中心发〔2025〕15号）的有关要求，现决定公开第十九批次“药品限适应症”规则对应339条知识点明细。

各定点医药机构可利用规则库开展事前提醒工作，将不合规的行为消除在“萌芽”阶段，从源头上减少使用医保基金违法违规行为发生。

序号规则名称规则定义规则逻辑逻辑依据（知识来源）药品分类知识点数量对应代码数量
第十九批药品限适应症对《国家基本医疗保险，工伤保险和生育保险药品目录》及《医保药品分类与代码数据库》中有适应症支付限定的药品进行审核。就诊信息中有支付限定的药品，如无相应适应症使用且纳入基本医疗保险基金支付，则违反此规则。2025版国家药品目录备注呼吸系统、感觉器官药物、其他药物41339

附件：第十九批“药品限适应症”

北京市医疗保险事务管理中心

2026年10月19日