济宁市医疗保障局关于进一步规范和优化医保定点医药机构

资源配置管理工作的通知

济医保发〔2026〕16号

各县（市、区）医疗保障局，济宁高新区人力资源部、太白湖新区人力资源和社会保障局、济宁经济开发区人力资源部，市医保中心:

为深入贯彻人民健康优先发展战略，健全公平普惠、运行稳健、可持续的基本医疗保障制度体系，科学统筹优化医保定点医药服务资源布局，持续提升医保基金支付效能，保障参保群众便捷享受优质基本医疗服务，根据《全民医疗保障“十五五”规划》（医保发〔2026〕17号）、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）和《国家医疗保障局关于全面开展医保定点医药机构资源配置工作的通知》（医保办发〔2026〕12号）等有关规定，结合我市实际，现就进一步规范和优化医保定点医药机构资源配置管理相关工作通知如下：

一、总体要求

（一）指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大和二十届历次全会精神，深入落实习近平总书记关于医疗保障工作的重要讲话和重要指示，立足新发展阶段，贯彻新发展理念，以人民健康为中心，坚持因地制宜、协同发展，通过总量调控、结构优化、精细管理，科学合理做好定点医药机构资源配置工作，推进“三医”协同高效发展，让现代化建设成果更多更公平地惠及全体人民，增强参保群众获得感、幸福感和安全感。

（二）基本原则

1.统筹收支，持续发展。坚持“以收定支、收支平衡”原则，结合基金收支状况和医疗费用增长趋势，合理调控定点医药机构总量与结构，确保基金良性运行与制度可持续。

2.动态优化，提质增效。严格定点医药机构入口管理，科学动态做好存量调整和增量优化，引导低效机构依法依约退出，持续提升医保基金使用效率和服务质量。

3.均衡普惠，便民可及。统筹城乡区域资源布局，重点向基层、医疗资源薄弱区域倾斜，科学划定服务半径，匹配群众就医用药需求，保障医保服务全民覆盖、便捷可及。

（三）总体目标

到2028年底，基本形成总量适宜、结构优化、布局均衡、服务高效、监管有力的定点医药机构资源配置新格局。定点医药机构管理规范化、体系化、数智化水平显著提升，构建与参保群众基本医疗保障需求相适应、与医保基金支付能力相匹配的定点医药服务体系，更好维护参保群众医疗保障权益。

二、重点任务

（一）住院定点医疗机构

住院定点医疗机构是按法律法规政策要求可承担住院、门诊统筹、门诊慢特病和个人账户业务的定点医疗机构。

根据国家医疗保障局基本医保定点床位配置测算方法，基本医保需要千人床位数测算值（以下简称“测算值”），根据住院人次、平均住院日、床位使用率、总参保人数等因素计算。每千常住人口实际床位数为实际值。

测算值计算公式为：

患者调节系数=（本地参保人出院人次-本地参保人在异地出院人次+异地参保人在本地出院人次）/本地参保人出院人次。

基金调节系数根据基金结余状况确定，系数取值区间为0.8-1.2，基金风险等级为高风险时调节系数不得大于1。

区域调节系数综合考虑城市功能定位、地理交通、人口密度、疾病谱变化及医疗服务效率等因素设置。

（1）当全市测算值≤实际值时，以优化存量为主，强化定点医疗机构日常管理，引导富余床位向康复、护理等转型，支持定点医疗机构差异化发展。

（2）当全市测算值＞实际值时，在全市基金可承受、风险可控的情况下，以优化增量为主，考虑各县（市、区）、功能区参保人员占比、基金使用情况，及时将符合条件的医疗机构纳入医保定点管理。

2.综合考虑全市医保基金支付能力，当上年度辖区内职工或居民参保人员医疗费用报销金额（不含个人账户、家庭医生签约）超出本县（市、区）、功能区属地参保人员对应的实际筹资金额（不含个人账户、家庭医生签约），原则上该县（市、区）、功能区本年度暂不新增住院定点医疗机构。

3.引导精神类定点医疗机构回归公益性，切实履行公共服务职能。

4.对困难群众就医实行医疗救助单独定点，具体要求根据国家、省、市相关文件执行。

（二）门诊定点医疗机构

门诊定点医疗机构是按法律法规政策要求可承担门诊统筹、门诊慢特病和个人账户业务的定点医疗机构。

按照“15分钟医保服务圈”（服务半径800米范围内）要求，遵循“总量控制、动态调整”原则，综合考量诊疗服务范围，原则上对目前已有相同类型门诊定点医疗机构的区域暂不新增，对目前参考限定距离内尚无门诊定点医疗机构的区域优先纳入医保定点评估范围，评估通过后纳入医保定点管理。  

（三）其他定点医疗机构

其他定点医疗机构是按法律法规政策要求仅承担医保个人账户业务的定点医疗机构，符合定点条件的，依申请按规定纳入医保定点管理。

（四）定点零售药店

定点零售药店是按法律法规政策要求可承担职工门诊统筹、门诊慢特病“双通道”、个人账户业务的零售药店。各县（市、区）、功能区根据现有定点零售药店分布和群众需求综合确定定点零售药店。定点零售药店布局城区按照“15分钟医保服务圈”要求，以每服务半径800米范围内纳入1-3家定点零售药店测算；非城区800米范围内不超过2家。将资质合规、管理规范、信誉良好、供应安全、布局合理的定点零售药店按规定、经评估纳入职工门诊统筹、门诊慢特病“双通道”管理。

（五）其他规定

1.住院、门诊定点医疗机构因跨县（市、区）、功能区变更注册地址、新增执业地点（新设分院区），需按规定重新定点的，应符合定点医疗机构资源配置管理要求。

2.列入省、市级重点建设项目的医疗机构、承担公共卫生服务职能的基层卫生服务机构（含社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室）以及高等院校内设医疗机构，视基金支撑能力依申请按规定纳入医保定点管理。

3.当我市职工或居民医保基金上年度出现赤字、预计本年度可能存在当期收不抵支风险、预计本年度基金可支撑月数低于上级医保部门相关要求或收到上级医保部门基金运行风险预警函等情形，在上述情形未改善或未达到上级规定要求前，全市暂不新增定点资源配置。

4.对基层医疗资源配置相对薄弱的济宁高新区、太白湖新区、济宁经济开发区，且上年度该功能区职工或居民医保基金实际收入大于实际支出的，可适当增加资源配置。

5.支持基层、医养结合定点机构开展家庭病床服务。

6.立足我市人口老龄化现实，鼓励支持定点医疗机构利用闲置床位改造设置安宁疗护床位。

三、保障措施

（一）加强组织领导

各级医保部门要高度重视医保定点医药机构资源配置优化工作，切实履行主体责任。市级医保行政部门统筹负责全市资源配置工作的总体部署；各县（市、区）医保行政部门具体抓好本辖区资源配置实施工作。市级医保经办机构负责完善配套措施，受理各县（市、区）定点医药机构新增计划，细化评估标准；各级医保经办机构按辖区做好准入评估、考核、退出等落地工作。

（二）健全部门协同

加强与卫生健康、市场监管、行政审批等部门协同联动，常态化开展信息互通、联合会商，凝聚工作合力。推动医保定点资源配置工作与区域卫生规划、医药产业发展规划有效衔接，提升定点资源管理工作的科学性、实操性。

（三）强化数智赋能

依托全省统一的医保信息平台，强化三医协调机制，做好定点医药机构资源配置分析，完善基本信息采集机制，动态掌握资源配置变动情况。强化大数据应用，支持医保资源配置分级分类动态管理，提升医保治理智能化、精细化水平。

（四）加强监督管理

完善定点医药机构履行协议考核办法，健全激励约束和有进有出的动态管理机制。各级医保部门要拓宽监督途径，创新监督方式，通过满意度调查、信息化监管、常态化检查、信用评价、履约考核等方式，加强对定点医药机构协议履行、基金使用、服务行为的全链条监管。发现定点医药机构存在违约和违反法律法规的，及时按照医保协议和相关法律法规进行严肃处理。

（五）做好宣传引导

通过官方网站、新媒体平台等渠道，宣传资源配置政策、定点申请流程和服务规范，及时回应社会关切，引导参保群众合理就医，规范定点医药机构运营管理，营造良好社会氛围。

四、过渡安排

本通知实施前已经审批获得相关许可证并已正式运营的医药机构，可纳入医保定点评估范围，按照相关规定进行评估，评估通过后纳入医保定点管理。

本通知自印发之日起施行，由市级医疗保障行政部门负责解释。实施期间，如遇国家、省有新规定，从其规定。市级医疗保障行政部门可根据国家、省政策要求及我市经济社会发展实际与医保事业高质量发展需要，适时进行调整。

济宁市医疗保障局

2026年9月30日

（此件主动公开）