成都市医疗保障局 成都市卫生健康委员会

关于开展紧密型县域医共体医保基金

总额付费试点工作的通知

各区（市）县医保部门、卫健部门，市医保事务中心、市医保信息中心：

为贯彻落实《国家医保局 国家发展改革委 国家卫生健康委关于医保支持基层医疗卫生服务发展的指导意见》（医保发〔2026〕7号）、《四川省医疗保障局 四川省卫生健康委员会关于加快推进县域医共体紧密型建设实施医保总额付费的通知》《成都市卫生健康委员会 中共成都市委机构编制委员会办公室 成都市财政局 成都市人力资源和社会保障局 成都市医疗保障局关于进一步深入推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的意见》（成卫健发〔2025〕46号）等有关规定，深入推进紧密型县域医共体（以下简称医共体）建设，经研究决定，将遴选部分区（市）县开展医共体医保基金总额付费试点工作。现将有关事项通知如下。

一、实施医保基金总额付费管理

（一）明确总额付费范围。总额付费范围覆盖职工医保和居民医保基金，覆盖县域内门诊和住院服务，覆盖本地和异地就医费用。住院费用为参保人员发生的应由基本医保统筹基金（不含城乡居民大病保险，下同；含手工报销）支付的住院医疗费用；门诊费用包括门诊统筹、门诊慢特病、特殊管理药品等应由基本医保统筹基金支付的门诊医疗费用；异地就医费用为县域外（含医共体外）就医、手工报销等应由基本医保统筹基金支付的医疗费用。市域外其他统筹地区参保人员产生的应由基本医保统筹基金支付的费用，按现行医保结算方式据实结算。

（二）编制“总额”预算。市医保事务中心在全市年度基金支出预算内，分别以近3年试点区（市）县职工基本医保、居民基本医保统筹基金结算金额为基数，按不高于基数5%的比例提取风险金。试点区（市）县医保部门分别以近3年本区域内职工基本医保、居民基本医保统筹基金结算金额为基数，兼顾待遇类别支付方式和医保政策变化、年龄结构、住院率等因素进行测算，形成县域医保付费总额（以下简称县域总额），并报市级医保部门备案。风险金用于因医保政策调整、重大公共卫生事件等客观因素导致的合理超支部分分担。县域总额一经确定，原则上年度内不予调整。因医保政策调整等合理原因导致紧密型县域医共体支出受影响的，应按程序调整总额指标。

年终清算时，从县域总额中扣减县域外（含医共体外）就医、手工报销等应由基本医保统筹基金支付的医疗费用，剩余部分用于计算医共体清算总额，医共体清算总额与医共体按现行医保支付方式统筹基金实际支付总额之间的差值，结合医共体年度考核情况，按比例结余留用或合理超支分担。结余留用、超支分担比例不超过85%，具体比例由市医保事务中心在医共体考核办法中明确。

       （三）强化激励约束机制。市医保事务中心负责建立完善医共体年度绩效考核评价体系，将医共体内部管理效能、医保基金使用绩效、分级诊疗落实成效、群众满意度等核心指标纳入考核范围，并根据考核结果进行年终清算。医共体年度考核合格且无重大违规行为的，年终清算合理结余部分按比例拨付医共体，结余资金可以纳入医共体医疗服务性收入。医共体通过精细化管理、强化健康管理服务等实现当年基金结余的，不作为次年总额指标的调减因素。

（四）加强行业监督管理。市卫健委强化对医疗机构行业监管，重点查处医疗机构推诿病人、降低服务质量、不规范住院、不合理诊疗等违法违规行为。市医保局强化对医保基金使用全流程监管，严厉打击欺诈骗保、不合理收费、违规享受医保待遇等违法违规使用医保基金行为。

二、工作要求

     （一）加强组织领导，压实工作责任。试点地区要围绕基金流向基层、服务优在基层、待遇向基层倾斜、支付改革落在基层、群众就医选择基层等目标，将医保基金总额付费试点工作纳入医共体建设全局统筹谋划。压实医共体牵头医疗机构内部管理责任，合理做好医共体内结余留用分配，加大向基层医疗卫生机构倾斜。对市卫健委认定达到紧密型县域医共体合格标准的区（市）县，且实现“人员管理、财务管理、信息系统”统一，“医保结算、考核、监管一体”的医共体，由区（市）县医保部门会同卫健部门制定试点方案，自愿申请参与紧密型县域医共体医保基金总额付费试点，报市医保局、市卫健委审核通过后实施。

      （二）注重统筹衔接，确保平稳过渡。要做好与现行医保结算方式、医疗服务价格调整、家庭医生医保签约服务等改革举措的有效衔接，妥善处理试点推进中的新老政策转换问题，确保改革平稳有序推进。

     （三）强化监测督导，防控基金风险。市医保局、市卫健委要加强对试点地区的业务指导，动态监测基金运行情况并做好定期评估。试点地区要定期向市医保局、市卫健委报送试点工作进展，形成阶段性总结报告，确保基金运行安全可控。

     （四）及时总结提升，发挥示范效应。试点地区要注重试点经验的梳理提炼，对改革中的创新做法和典型经验及时总结上报。市医保局、市卫健委将适时组织评估，对成熟经验做法予以推广，充分发挥试点先行带动作用。

三、其他事项

本通知自2027年1月1日起执行，有效期五年。期间国家、省、市有新规定的，从其规定。在实施过程中如遇重大问题，请及时向市医保局、市卫健委报告。

成都市医疗保障局          成都市卫生健康委员会

2026年10月29日