各盟行政公署、市人民政府，自治区各委、办、厅、局，各大企业、事业单位：

经自治区人民政府同意，现将《内蒙古自治区“十五五”医疗保障事业发展规划》印发给你们，请结合实际，认真贯彻落实。

2026年10月28日    

（此件公开发布）

内蒙古自治区“十五五”医疗保障事业发展规划

为推动全区医疗保障事业高质量发展，根据《全民医疗保障“十五五”规划》和《内蒙古自治区国民经济和社会发展第十五个五年规划纲要》，结合自治区实际，编制本规划。 

一、总体要求

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大和二十届历次全会精神，全面落实党中央、国务院关于医疗保障工作的决策部署和2026年全国卫生与健康大会精神，深入贯彻习近平总书记对内蒙古系列重要讲话重要指示精神，认真落实自治区党委“1571”工作部署，以铸牢中华民族共同体意识为主线，坚持以人民健康为中心、以推动医保事业高质量发展为主题，以改革创新为动力，坚持整体谋划、系统治理，尽力而为、量力而行，持续推进医疗保障治理体系和治理能力现代化，不断提升人民群众获得感、幸福感、安全感，夯实共同富裕民生基础，奋力谱写中国式现代化内蒙古新篇章。

到2030年，全面建成与自治区经济社会发展水平相适应、公平统一、智慧高效、便民可及、安全可持续的多层次医疗保障体系。锚定提升基本医保统筹层次、全面实施长期护理保险制度、深化支付与医药价格改革、健全基金全链条监管、优化经办服务、推进智慧医保建设等重点任务，统筹推进公平医保、法治医保、安全医保、数智医保、协同医保、科学医保建设。

二、健全多层次医疗保障体系

（一）健全基本医疗保障制度

提高参保质量。健全参保长效机制，坚持和完善覆盖全民、依法参加的基本医疗保险制度，确保应保尽保。深化“一人一档”全民参保数据库应用，常态化开展用人单位动态监管，精准落实新增用工参保登记。聚焦灵活就业人员、未成年人、残疾人、低收入人员、新就业形态人员等重点群体，强化参保动员，落实居民参保激励约束机制，探索连续参加居民医保缴费年限与职工医保缴费年限折算办法，灵活就业人员、新就业形态人员等职工医保缴费年限允许按月累计，持续提升职工参保占比。

完善筹资机制。合理划分参保个人、用人单位及旗县级以上人民政府的筹资责任与缴费义务。规范执行职工基本医疗保险缴费基数政策。建立城乡居民基本医保筹资标准动态调整机制，优化财政补助和个人缴费筹资结构，推动个人缴费标准与收入水平相匹配。探索拓宽资金筹资渠道，鼓励有条件的集体、单位或者其他社会经济组织按规定程序对城乡居民参保缴费给予扶持或资助。探索开展筹资绩效评估，将评估结果与调剂金分配等挂钩。

优化待遇结构。明晰基本医保、大病保险、医疗救助制度边界，厘清与其他保障形式的功能定位，逐步完善医疗保障待遇政策，强化梯次减负功能。科学确定全区统一规范的住院起付标准、支付比例和最高支付限额。健全门诊保障机制，完善普通门诊、门诊慢特病、居民高血压和糖尿病门诊用药、门诊特殊用药等政策，促进各项待遇有效衔接。强化基金共济能力，逐步缩小地区间待遇差异。落实医疗保障待遇清单制度和地方医保部门待遇保障政策调整指引，严格履行请示报告制度。

健全运行机制。建立基金调剂制度，逐步规范并统一覆盖范围、筹资标准、待遇水平、支付机制、预算管理、经办服务等政策措施，提高基金抗风险能力和使用效率，到2029年基本实现基本医保自治区级统筹。

（二）提升大病保险、医疗救助保障水平

完善大病保险制度。落实国家大病保险相关要求，规范完善城乡居民大病保险、职工大额医疗费用补助政策。按规定落实大病保险对特困人员、低保对象倾斜支付政策。

强化医疗救助托底作用。完善多元筹资机制，科学合理安排财政补助资金，鼓励社会慈善组织参与医疗救助，探索拓宽医疗救助筹资渠道。完善分层分类救助机制，优化救助待遇结构。建立多部门救助对象信息数据共享与监测预警机制，开展常态化医保帮扶，健全防范化解因病返贫致贫长效机制，持续提升医疗救助服务能力与管理水平。

（三）完善生育保险政策

将灵活就业人员、农牧民工、新就业形态人员等纳入生育保险覆盖范围。强化生育保险基金征缴，巩固生育保险与职工医保“参保同步登记、基金合并运行、经办服务一体”的运行管理模式。实现生育保险政策范围内住院分娩个人“无自付”，提升产前检查、生育适宜技术待遇保障水平，规范生育津贴支付政策。优化生育保险管理服务，常态化开展生育保险基金运行分析，加强基金安全管理；推动医保支付方式改革延伸至生育医疗费用。

（四）鼓励商业医疗保险发展

鼓励商保与基本医保衔接互补、差异化发展，推动基本医保与商业医疗保险产品协同、待遇协同、目录协同、服务协同、监管协同。引导商业保险机构加强产品创新，提供包括医疗、康复、照护、生育等多领域的综合性健康保险产品，丰富商业健康保险供给。完善医保数据资源合作利用机制。规范商业保险机构承办大病保险业务，探索建立对商保机构承办医保经办业务的绩效评价机制。支持个人账户购买惠民型商业医疗保险。

（五）完善多元医疗保障

统筹发展各类补充保障机制，促进多方保障有序衔接、互补增效。支持工会职工医疗互助，拓宽职工普惠保障渠道；支持发展公益慈善大病救助，畅通社会力量帮扶路径；鼓励引导企业建立补充医疗保险并逐步规范。理顺各类保障范围、层级、经办流程，形成职工互助、慈善帮扶等协同支撑的多元保障格局。

三、分步分批推进长期护理保险制度建设

（六）健全多元可持续筹资机制

构建科学、合理、可持续的多元筹资机制。将长期护理保险参保动员与基本医保参保动员有机结合，探索可行的参保激励约束机制。合理确定缴费标准，按照国家政策实行动态调整。制度建立之初实行盟市级统筹。

（七）科学设定待遇保障水平

坚持“保基本”原则，建立公平适度的待遇保障机制。合理确定保障对象和待遇标准，根据失能等级、护理方式等实行差异化待遇政策，鼓励采取居家和社区护理服务方式。做好与高龄津贴、经认定生活不能自理经济困难老年人护理补贴、经济困难失能老年人等群体集中照护服务补贴以及重度残疾人护理补贴等政策衔接。

（八）规范服务管理

全面执行国家统一的失能等级评估标准，细化评估流程与操作规范，建立全链条管理机制。健全长期照护师培养培训机制、开展失能人员规范化培训。探索发挥家庭医生在失能等级评估中的作用。严格落实长期护理保险护理服务机构定点准入管理，建立全流程管理规范。严格落实国家统一的长期护理保险服务项目，执行与服务模式相适应的支付方式。坚持专款专用，加强基金运行监控和风险防范，做好中长期精算分析，加强财会监督和审计监督。

（九）培育长期护理服务产业

发挥长期护理保险基金对护理服务产业的支持作用，引导扩大服务供给、提升服务水平，推动护理服务机构规模化发展、规范化运行，鼓励护理技术和服务创新。依托社区就近优势、存量医疗资源和基础服务能力，支持符合条件的基层医疗机构、养老服务机构等提供长期护理服务。推动“长期护理+”产业融合，鼓励商业保险机构开发补充型长期护理保险产品。

四、协同推进医药综合改革   

（十）强化医保目录管理

完善全区统一的医保药品、医用耗材、医疗服务项目目录。严格执行国家医保药品目录，优化医用耗材和医疗服务项目医保支付管理，建立健全医保目录准入退出机制，实现有进有出动态调整。支持符合条件的民族药纳入医保支付范围。逐步健全医保支付标准。

（十一）持续推进医疗保障支付方式改革

全面深化以按病种付费为主的多元复合式支付方式改革，推动按病种分值（DIP）、病组（DRG）支付方式迭代升级和融合赋能。优化医保基金总额管理，建立区域总额可控、分值动态调节、结余合理留用的预算机制。优化按病种付费病种目录库，推进区内支付政策统一。协同落实新药新技术激励政策，规范特例单议病例申报审核流程，支持医疗机构在疑难危重病例诊疗中合规使用创新技术。健全差异化结余留用规则，突出支付激励导向，强化结余留用考核指标及结果运用。积极探索门诊慢特病和普通门诊按人头付费、门诊病例分组付费、长期住院服务按床日付费、中医（蒙医）优势病种按病种付费等支付方式改革。探索推进跨省异地就医按病种付费。

（十二）加强定点医药机构管理

科学配置定点医药机构资源，推动不同结算服务类型定点医药机构合理布局。完善协议管理，优化分级管理办法，加强考核评价，探索考核结果与基金支付、年度清算及基层医药机构分级管理等挂钩。

（十三）深化医疗服务价格改革

以公益性为导向深化医疗服务价格改革，健全适应经济社会发展、更好发挥政府作用、医疗机构充分参与、体现技术劳务价值的医疗服务价格形成机制。全面对接国家医疗服务价格项目立项指南，研究编制蒙医类医疗服务价格项目立项指南，统一规范全区医疗服务价格项目。探索完善特需医疗、国际医疗价格政策，支持医疗机构提供多层次医疗服务。

（十四）完善医药价格形成机制

探索新增产品规范挂网、成熟产品带量采购、药耗价格常态化监管治理的价格形成机制。完善药品和医用耗材挂网规则，推动公立医疗机构落实网上采购责任，探索开展医保资金结算与药品耗材网上采购协同联动，不断提高网采率。持续推进药品和医用耗材集中带量采购工作规范化、制度化、常态化，优化采购规则，推动集采提质扩面，强化集采中选结果执行，医保部门协同行业主管部门加强医疗机构报量和履约情况监督。落实集中带量采购配套政策，对医保目录内纳入集采的同通用名药品，以中选价格为基准确定医保支付标准，优化医保与医药企业直接结算机制，持续推动中选药品进基层医疗机构、进民营医疗机构、进零售药店。完善常态化多渠道比价机制，建立健全药品和医用耗材价格监测体系，实施价格“红黄标”分级预警，提升重点指标监测分析能力，提高应用转化与决策支撑水平。完善价格治理机制，充分发挥全国药品挂网价格一览表的统筹指导作用，逐步消除地区间不公平高价与歧视性高价。开展医药价格风险处置，引导药品耗材价格合理回归。落实招采信用评价制度，推动跨部门案源信息共享，引导企业规范诚信运营。

（十五）推进医疗、医保、医药协同改革

支持医疗卫生强基工程建设，助力完善分级诊疗服务体系。配合紧密型县域医共体建设，合理确定紧密型县域医共体支付政策，积极发挥医共体在规范医疗行为、强化费用管控等方面的作用。推进医学检查检验结果和影像资料互认共享，纵深推进检查检验价格规范治理。发挥医保战略购买作用，加强目录管理、医药集采、医保支付与医疗、医药重点改革的联系，支持中医药（蒙医药）传承创新发展，实现民生保障与产业发展双向赋能。

五、持续强化基金管理

（十六）加强基金运行管理

强化预算管理。严格按照“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，科学编制预算，完善中长期精算和全流程预算管控。压实盟市责任，强化分项分类预算执行管理。监测基金收支变化情况，完善预算调整机制。全面实施医保基金预算绩效管理，强化绩效评价结果使用。

加强基金运行分析。完善基金运行全周期管理，建立收支动态预警机制，实现“监测－预警－处置”闭环管理。强化自治区级医保部门监管职责，压实盟市级医保部门基金管理主体责任，提升风险意识。强化跨部门数据共享，健全指标库和数据库，开展基金运行评价，推进绩效评价结果多维应用。

（十七）持续强化基金监管

一体推进年度飞检、专项飞检，逐步实现全区所有统筹地区、各类医保基金使用主体全覆盖。针对突出问题开展专项整治。推动定点医药机构建立常态化自查自纠机制。加强违法违规行为处置，严厉打击欺诈骗保行为。健全衔接机制，做好线索移送与联合惩戒。

（十八）筑牢智能监管防线

推进智能监管体系建设，重点强化事前提醒、事中审核与事后监管，构建全流程全领域全链条的智能监管体系。依托全国统一医保信息平台，升级知识库、规则库、医保智能监控模型；深化医保数据共享应用，建立协同高效的立体化实时监管网络。

（十九）完善基金监管长效机制

全面落实《医疗保障基金使用监督管理条例》及其实施细则，完善裁量权规范管理等配套制度，压实医保基金使用管理各主体监管责任。建立健全信用管理机制，落实医保支付资格管理。完善举报投诉制度，加强正面引导、案件曝光与警示教育。建立健全跨盟市监管协同机制，针对重点突出问题，开展联合检查或专项整治。

六、完善医疗保障经办服务

（二十）健全经办服务体系

健全适配多层次医疗保障体系的经办支撑体系。围绕基本医保自治区级统筹，强化自治区级经办机构统筹管理和业务指导职能，压实盟市级经办机构主体职责，提升旗县级经办机构管理服务能力，鼓励基层医保服务站点以帮办、代办方式开展便民服务。建立健全长期护理保险经办服务体系，规范经办管理服务流程，探索引入商业保险机构、社会组织等参与长护险经办服务。

（二十一）加强经办服务能力建设

强化医保经办业务培训，探索建立覆盖各级医保经办机构的线上培训渠道。优化完善数据治理疑点数据下发、核实、反馈功能。完善医保基金预付机制，推进结算清算改革。提升医保经办审核数字化水平，实现协议管理全流程电子化、信息化，加强日常、专项、重点核查。健全内控制度，持续强化内部风险防控措施。

（二十二）提升经办服务便民化水平

优化医保公共服务供给模式。持续提高经办服务便捷性、可及性，深化医保“高效办成一件事”，推动更多服务事项“网上办”、“掌上办”。结合地区实际，推进刷脸支付、移动支付、一码支付、信用支付等医保便捷支付应用落地。深化人工智能技术在经办业务流程中的应用，探索引入数智技术辅助业务审核办理提高服务效能。优化异地就医经办服务，进一步拓展异地就医直接结算范围，推进异地就医费用纳入本地同质化管理，落实就医地审核扣款职责，深入推进直接结算报错协同治理。进一步优化医保关系转移接续流程，实现基本医疗保险“即参即停”。

七、推进医保公共数据应用

（二十三）规范医保数据管理

高效实时归集定点医药机构、经办机构的业务数据，探索推动诊疗服务等个人健康相关信息全量采集和标准化治理。探索建立参保人全生命周期医保信息库。探索推动跨部门数据协同采集与融合。强化数据质量管控，持续开展医保数据治理，建立源头审核、过程校验、事后核查的数据质量管控机制。

（二十四）加强数据安全管理

推进医保信息平台信创建设应用，夯实基础设施和安全保障体系建设。严格安全管理，完善数据分级分类管理制度。强化技术安全防护，搭建医保数据安全防护体系。严控医保数据访问权限，明确数据使用范围与责任，加强个人信息处理全流程防护。建立数据安全应急响应机制，制定突发事件应急预案，定期开展应急演练。

（二十五）推动医保数据高效使用

深度运用人工智能、大数据等技术赋能医保精细化管理，推动医保业务便捷化规范化。释放医保数据要素价值。促进医保数据共享互通，推动数据成果惠及民生，赋能医药创新发展。

八、巩固医保发展基础

（二十六）强化医保法治化建设

抓好《中华人民共和国医疗保障法》贯彻实施，推动修订地方性法规及配套政策。严格执法人员资格管理，规范行政执法程序，落实行政执法责任制。健全行政复议与行政应诉工作体系，强化典型案例研判运用，扎实推进医保系统普法工作。

（二十七）加强医保专业能力建设

加大医疗保障系统干部教育培训力度，强化实践锻炼，深化创建“人民在我心中”党建品牌，打造高素质专业化医保干部队伍。加强与高等学校、科研院所等的合作，强化医保智库建设，为医保高质量发展提供人才保障。

（二十八）强化医保政策宣传

常态化开展医保政策宣传活动，健全医保部门主导、定点医药机构协同、社会力量广泛参与的宣传机制，讲好医保故事，营造良好社会氛围。聚焦群众关心的政策、服务、改革等热点问题，分层分类开展解读引导。创新宣传载体，统筹线上平台与线下阵地，优化宣传形式与方法，增强宣传的针对性和实效性，不断提升医保政策知晓率和群众满意度。

九、保障措施与规划实施

坚持党的全面领导，健全自治区统筹、盟市落实、旗县（市、区）联动、部门协同的实施体系。实行任务清单、责任清单、时限清单管理，细化目标指标、重大工程和改革事项。加强过程管理，开展规划实施年度监测、中期评估和总结评估工作，强化评估结果运用。发挥规划的统筹引领作用，强化工作协同和资金保障。做好政府信息公开，接受社会监督。及时发布规划实施成果，权威解读政策。

各盟行政公署、市人民政府，自治区各委、办、厅、局，各大企业、事业单位：经自治区人民政府同意，现将《内蒙古自治区“十五五”医疗保障事业发展规划》印发给你们，请结合实际，认真贯彻落实。2026年10月28日    （此件公开发布）内蒙古自治区“十五五”医疗保障事业发展规划为推动全区医疗保障事业高质量发展，根据《全民医疗保障“十五五”规划》和《内蒙古自治区国民经济和社会发展第十五个五年规划纲要》，结合自治区实际，编制本规划。 一、总体要求坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大和二十届历次全会精神，全面落实党中央、国务院关于医疗保障工作的决策部署和2026年全国卫生与健康大会精神，深入贯彻习近平总书记对内蒙古系列重要讲话重要指示精神，认真落实自治区党委“1571”工作部署，以铸牢中华民族共同体意识为主线，坚持以人民健康为中心、以推动医保事业高质量发展为主题，以改革创新为动力，坚持整体谋划、系统治理，尽力而为、量力而行，持续推进医疗保障治理体系和治理能力现代化，不断提升人民群众获得感、幸福感、安全感，夯实共同富裕民生基础，奋力谱写中国式现代化内蒙古新篇章。到2030年，全面建成与自治区经济社会发展水平相适应、公平统一、智慧高效、便民可及、安全可持续的多层次医疗保障体系。锚定提升基本医保统筹层次、全面实施长期护理保险制度、深化支付与医药价格改革、健全基金全链条监管、优化经办服务、推进智慧医保建设等重点任务，统筹推进公平医保、法治医保、安全医保、数智医保、协同医保、科学医保建设。二、健全多层次医疗保障体系（一）健全基本医疗保障制度提高参保质量。健全参保长效机制，坚持和完善覆盖全民、依法参加的基本医疗保险制度，确保应保尽保。深化“一人一档”全民参保数据库应用，常态化开展用人单位动态监管，精准落实新增用工参保登记。聚焦灵活就业人员、未成年人、残疾人、低收入人员、新就业形态人员等重点群体，强化参保动员，落实居民参保激励约束机制，探索连续参加居民医保缴费年限与职工医保缴费年限折算办法，灵活就业人员、新就业形态人员等职工医保缴费年限允许按月累计，持续提升职工参保占比。完善筹资机制。合理划分参保个人、用人单位及旗县级以上人民政府的筹资责任与缴费义务。规范执行职工基本医疗保险缴费基数政策。建立城乡居民基本医保筹资标准动态调整机制，优化财政补助和个人缴费筹资结构，推动个人缴费标准与收入水平相匹配。探索拓宽资金筹资渠道，鼓励有条件的集体、单位或者其他社会经济组织按规定程序对城乡居民参保缴费给予扶持或资助。探索开展筹资绩效评估，将评估结果与调剂金分配等挂钩。优化待遇结构。明晰基本医保、大病保险、医疗救助制度边界，厘清与其他保障形式的功能定位，逐步完善医疗保障待遇政策，强化梯次减负功能。科学确定全区统一规范的住院起付标准、支付比例和最高支付限额。健全门诊保障机制，完善普通门诊、门诊慢特病、居民高血压和糖尿病门诊用药、门诊特殊用药等政策，促进各项待遇有效衔接。强化基金共济能力，逐步缩小地区间待遇差异。落实医疗保障待遇清单制度和地方医保部门待遇保障政策调整指引，严格履行请示报告制度。健全运行机制。建立基金调剂制度，逐步规范并统一覆盖范围、筹资标准、待遇水平、支付机制、预算管理、经办服务等政策措施，提高基金抗风险能力和使用效率，到2029年基本实现基本医保自治区级统筹。（二）提升大病保险、医疗救助保障水平完善大病保险制度。落实国家大病保险相关要求，规范完善城乡居民大病保险、职工大额医疗费用补助政策。按规定落实大病保险对特困人员、低保对象倾斜支付政策。强化医疗救助托底作用。完善多元筹资机制，科学合理安排财政补助资金，鼓励社会慈善组织参与医疗救助，探索拓宽医疗救助筹资渠道。完善分层分类救助机制，优化救助待遇结构。建立多部门救助对象信息数据共享与监测预警机制，开展常态化医保帮扶，健全防范化解因病返贫致贫长效机制，持续提升医疗救助服务能力与管理水平。（三）完善生育保险政策将灵活就业人员、农牧民工、新就业形态人员等纳入生育保险覆盖范围。强化生育保险基金征缴，巩固生育保险与职工医保“参保同步登记、基金合并运行、经办服务一体”的运行管理模式。实现生育保险政策范围内住院分娩个人“无自付”，提升产前检查、生育适宜技术待遇保障水平，规范生育津贴支付政策。优化生育保险管理服务，常态化开展生育保险基金运行分析，加强基金安全管理；推动医保支付方式改革延伸至生育医疗费用。（四）鼓励商业医疗保险发展鼓励商保与基本医保衔接互补、差异化发展，推动基本医保与商业医疗保险产品协同、待遇协同、目录协同、服务协同、监管协同。引导商业保险机构加强产品创新，提供包括医疗、康复、照护、生育等多领域的综合性健康保险产品，丰富商业健康保险供给。完善医保数据资源合作利用机制。规范商业保险机构承办大病保险业务，探索建立对商保机构承办医保经办业务的绩效评价机制。支持个人账户购买惠民型商业医疗保险。（五）完善多元医疗保障统筹发展各类补充保障机制，促进多方保障有序衔接、互补增效。支持工会职工医疗互助，拓宽职工普惠保障渠道；支持发展公益慈善大病救助，畅通社会力量帮扶路径；鼓励引导企业建立补充医疗保险并逐步规范。理顺各类保障范围、层级、经办流程，形成职工互助、慈善帮扶等协同支撑的多元保障格局。三、分步分批推进长期护理保险制度建设（六）健全多元可持续筹资机制构建科学、合理、可持续的多元筹资机制。将长期护理保险参保动员与基本医保参保动员有机结合，探索可行的参保激励约束机制。合理确定缴费标准，按照国家政策实行动态调整。制度建立之初实行盟市级统筹。（七）科学设定待遇保障水平坚持“保基本”原则，建立公平适度的待遇保障机制。合理确定保障对象和待遇标准，根据失能等级、护理方式等实行差异化待遇政策，鼓励采取居家和社区护理服务方式。做好与高龄津贴、经认定生活不能自理经济困难老年人护理补贴、经济困难失能老年人等群体集中照护服务补贴以及重度残疾人护理补贴等政策衔接。（八）规范服务管理全面执行国家统一的失能等级评估标准，细化评估流程与操作规范，建立全链条管理机制。健全长期照护师培养培训机制、开展失能人员规范化培训。探索发挥家庭医生在失能等级评估中的作用。严格落实长期护理保险护理服务机构定点准入管理，建立全流程管理规范。严格落实国家统一的长期护理保险服务项目，执行与服务模式相适应的支付方式。坚持专款专用，加强基金运行监控和风险防范，做好中长期精算分析，加强财会监督和审计监督。（九）培育长期护理服务产业发挥长期护理保险基金对护理服务产业的支持作用，引导扩大服务供给、提升服务水平，推动护理服务机构规模化发展、规范化运行，鼓励护理技术和服务创新。依托社区就近优势、存量医疗资源和基础服务能力，支持符合条件的基层医疗机构、养老服务机构等提供长期护理服务。推动“长期护理+”产业融合，鼓励商业保险机构开发补充型长期护理保险产品。四、协同推进医药综合改革   （十）强化医保目录管理完善全区统一的医保药品、医用耗材、医疗服务项目目录。严格执行国家医保药品目录，优化医用耗材和医疗服务项目医保支付管理，建立健全医保目录准入退出机制，实现有进有出动态调整。支持符合条件的民族药纳入医保支付范围。逐步健全医保支付标准。（十一）持续推进医疗保障支付方式改革全面深化以按病种付费为主的多元复合式支付方式改革，推动按病种分值（DIP）、病组（DRG）支付方式迭代升级和融合赋能。优化医保基金总额管理，建立区域总额可控、分值动态调节、结余合理留用的预算机制。优化按病种付费病种目录库，推进区内支付政策统一。协同落实新药新技术激励政策，规范特例单议病例申报审核流程，支持医疗机构在疑难危重病例诊疗中合规使用创新技术。健全差异化结余留用规则，突出支付激励导向，强化结余留用考核指标及结果运用。积极探索门诊慢特病和普通门诊按人头付费、门诊病例分组付费、长期住院服务按床日付费、中医（蒙医）优势病种按病种付费等支付方式改革。探索推进跨省异地就医按病种付费。（十二）加强定点医药机构管理科学配置定点医药机构资源，推动不同结算服务类型定点医药机构合理布局。完善协议管理，优化分级管理办法，加强考核评价，探索考核结果与基金支付、年度清算及基层医药机构分级管理等挂钩。（十三）深化医疗服务价格改革以公益性为导向深化医疗服务价格改革，健全适应经济社会发展、更好发挥政府作用、医疗机构充分参与、体现技术劳务价值的医疗服务价格形成机制。全面对接国家医疗服务价格项目立项指南，研究编制蒙医类医疗服务价格项目立项指南，统一规范全区医疗服务价格项目。探索完善特需医疗、国际医疗价格政策，支持医疗机构提供多层次医疗服务。（十四）完善医药价格形成机制探索新增产品规范挂网、成熟产品带量采购、药耗价格常态化监管治理的价格形成机制。完善药品和医用耗材挂网规则，推动公立医疗机构落实网上采购责任，探索开展医保资金结算与药品耗材网上采购协同联动，不断提高网采率。持续推进药品和医用耗材集中带量采购工作规范化、制度化、常态化，优化采购规则，推动集采提质扩面，强化集采中选结果执行，医保部门协同行业主管部门加强医疗机构报量和履约情况监督。落实集中带量采购配套政策，对医保目录内纳入集采的同通用名药品，以中选价格为基准确定医保支付标准，优化医保与医药企业直接结算机制，持续推动中选药品进基层医疗机构、进民营医疗机构、进零售药店。完善常态化多渠道比价机制，建立健全药品和医用耗材价格监测体系，实施价格“红黄标”分级预警，提升重点指标监测分析能力，提高应用转化与决策支撑水平。完善价格治理机制，充分发挥全国药品挂网价格一览表的统筹指导作用，逐步消除地区间不公平高价与歧视性高价。开展医药价格风险处置，引导药品耗材价格合理回归。落实招采信用评价制度，推动跨部门案源信息共享，引导企业规范诚信运营。（十五）推进医疗、医保、医药协同改革支持医疗卫生强基工程建设，助力完善分级诊疗服务体系。配合紧密型县域医共体建设，合理确定紧密型县域医共体支付政策，积极发挥医共体在规范医疗行为、强化费用管控等方面的作用。推进医学检查检验结果和影像资料互认共享，纵深推进检查检验价格规范治理。发挥医保战略购买作用，加强目录管理、医药集采、医保支付与医疗、医药重点改革的联系，支持中医药（蒙医药）传承创新发展，实现民生保障与产业发展双向赋能。五、持续强化基金管理（十六）加强基金运行管理强化预算管理。严格按照“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，科学编制预算，完善中长期精算和全流程预算管控。压实盟市责任，强化分项分类预算执行管理。监测基金收支变化情况，完善预算调整机制。全面实施医保基金预算绩效管理，强化绩效评价结果使用。加强基金运行分析。完善基金运行全周期管理，建立收支动态预警机制，实现“监测－预警－处置”闭环管理。强化自治区级医保部门监管职责，压实盟市级医保部门基金管理主体责任，提升风险意识。强化跨部门数据共享，健全指标库和数据库，开展基金运行评价，推进绩效评价结果多维应用。（十七）持续强化基金监管一体推进年度飞检、专项飞检，逐步实现全区所有统筹地区、各类医保基金使用主体全覆盖。针对突出问题开展专项整治。推动定点医药机构建立常态化自查自纠机制。加强违法违规行为处置，严厉打击欺诈骗保行为。健全衔接机制，做好线索移送与联合惩戒。（十八）筑牢智能监管防线推进智能监管体系建设，重点强化事前提醒、事中审核与事后监管，构建全流程全领域全链条的智能监管体系。依托全国统一医保信息平台，升级知识库、规则库、医保智能监控模型；深化医保数据共享应用，建立协同高效的立体化实时监管网络。（十九）完善基金监管长效机制全面落实《医疗保障基金使用监督管理条例》及其实施细则，完善裁量权规范管理等配套制度，压实医保基金使用管理各主体监管责任。建立健全信用管理机制，落实医保支付资格管理。完善举报投诉制度，加强正面引导、案件曝光与警示教育。建立健全跨盟市监管协同机制，针对重点突出问题，开展联合检查或专项整治。六、完善医疗保障经办服务（二十）健全经办服务体系健全适配多层次医疗保障体系的经办支撑体系。围绕基本医保自治区级统筹，强化自治区级经办机构统筹管理和业务指导职能，压实盟市级经办机构主体职责，提升旗县级经办机构管理服务能力，鼓励基层医保服务站点以帮办、代办方式开展便民服务。建立健全长期护理保险经办服务体系，规范经办管理服务流程，探索引入商业保险机构、社会组织等参与长护险经办服务。（二十一）加强经办服务能力建设强化医保经办业务培训，探索建立覆盖各级医保经办机构的线上培训渠道。优化完善数据治理疑点数据下发、核实、反馈功能。完善医保基金预付机制，推进结算清算改革。提升医保经办审核数字化水平，实现协议管理全流程电子化、信息化，加强日常、专项、重点核查。健全内控制度，持续强化内部风险防控措施。（二十二）提升经办服务便民化水平优化医保公共服务供给模式。持续提高经办服务便捷性、可及性，深化医保“高效办成一件事”，推动更多服务事项“网上办”、“掌上办”。结合地区实际，推进刷脸支付、移动支付、一码支付、信用支付等医保便捷支付应用落地。深化人工智能技术在经办业务流程中的应用，探索引入数智技术辅助业务审核办理提高服务效能。优化异地就医经办服务，进一步拓展异地就医直接结算范围，推进异地就医费用纳入本地同质化管理，落实就医地审核扣款职责，深入推进直接结算报错协同治理。进一步优化医保关系转移接续流程，实现基本医疗保险“即参即停”。七、推进医保公共数据应用（二十三）规范医保数据管理高效实时归集定点医药机构、经办机构的业务数据，探索推动诊疗服务等个人健康相关信息全量采集和标准化治理。探索建立参保人全生命周期医保信息库。探索推动跨部门数据协同采集与融合。强化数据质量管控，持续开展医保数据治理，建立源头审核、过程校验、事后核查的数据质量管控机制。（二十四）加强数据安全管理推进医保信息平台信创建设应用，夯实基础设施和安全保障体系建设。严格安全管理，完善数据分级分类管理制度。强化技术安全防护，搭建医保数据安全防护体系。严控医保数据访问权限，明确数据使用范围与责任，加强个人信息处理全流程防护。建立数据安全应急响应机制，制定突发事件应急预案，定期开展应急演练。（二十五）推动医保数据高效使用深度运用人工智能、大数据等技术赋能医保精细化管理，推动医保业务便捷化规范化。释放医保数据要素价值。促进医保数据共享互通，推动数据成果惠及民生，赋能医药创新发展。八、巩固医保发展基础（二十六）强化医保法治化建设抓好《中华人民共和国医疗保障法》贯彻实施，推动修订地方性法规及配套政策。严格执法人员资格管理，规范行政执法程序，落实行政执法责任制。健全行政复议与行政应诉工作体系，强化典型案例研判运用，扎实推进医保系统普法工作。（二十七）加强医保专业能力建设加大医疗保障系统干部教育培训力度，强化实践锻炼，深化创建“人民在我心中”党建品牌，打造高素质专业化医保干部队伍。加强与高等学校、科研院所等的合作，强化医保智库建设，为医保高质量发展提供人才保障。（二十八）强化医保政策宣传常态化开展医保政策宣传活动，健全医保部门主导、定点医药机构协同、社会力量广泛参与的宣传机制，讲好医保故事，营造良好社会氛围。聚焦群众关心的政策、服务、改革等热点问题，分层分类开展解读引导。创新宣传载体，统筹线上平台与线下阵地，优化宣传形式与方法，增强宣传的针对性和实效性，不断提升医保政策知晓率和群众满意度。九、保障措施与规划实施坚持党的全面领导，健全自治区统筹、盟市落实、旗县（市、区）联动、部门协同的实施体系。实行任务清单、责任清单、时限清单管理，细化目标指标、重大工程和改革事项。加强过程管理，开展规划实施年度监测、中期评估和总结评估工作，强化评估结果运用。发挥规划的统筹引领作用，强化工作协同和资金保障。做好政府信息公开，接受社会监督。及时发布规划实施成果，权威解读政策。