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成都市农业农村局 成都市卫生健康委员会

成都市残疾人联合会关于进一步加强困难群众住院就医服务管理的通知

各区（市）县医保局、民政局、农业农村局、卫健行政部门、残联，市医保事务中心、市医保信息中心，各医疗救助定点医疗机构：

为进一步规范全市困难群众住院诊疗服务秩序，缓解医疗机构资金压力、减轻困难群众就医负担，根据《成都市人民政府办公厅关于印发〈成都市重特大疾病医疗保险和救助制度实施办法〉的通知》（成办规〔2023〕7号）、《成都市医疗保障局成都市卫生健康委员会关于优化精神类慢性老年类疾病医保基金结算方式的通知》（成医保函〔2026〕4号）等文件精神，现就进一步加强我市困难群众住院就医服务管理有关工作通知如下。

一、开展常态化监测预警

（一）建立监测指标。市医保部门负责将重点群体一年内住院频次、单次住院费用、次均住院费用、异地就医以及定点医疗机构困难群众就医占比等情况纳入常态化监测预警范围，建立健全监测指标体系（见附件）。

（二）定期推送数据。建立按月筛查、定期推送工作机制，依托医保基金智能监管系统，进行数据比对分析、精准梳理、统一汇总和推送疑点数据，经分类分拣、分流后下发至各级医保部门。

（三）快速组织排查。各级医保部门收到疑点数据后，应及时下发医疗机构自查自纠。对自查自纠不到位的医疗机构，纳入重点核查清单，视情况组织开展专项核查、交叉检查等，做到精准分流、分类处置。

（四）及时反馈结果。建立“分类处置—汇总梳理—逐级反馈—复核整改—动态更新”闭环工作机制。区（市）县医保部门完成核查后，及时上报结果。市医保部门汇总复核全市数据，对核查流于形式的，进行提级核查；同时根据全市核查处置情况，迭代更新监测预警数据库和风险阈值参数，持续提升监测精准度。

常态化监测预警的实施流程和工作要求，由市医保事务中心会同市医保信息中心进一步细化明确。

二、完善基金（资金）结算管理

（一）优化医疗保障分级结算机制。市医保事务中心统一全市基本医疗保险、大病保险、大病医疗互助补充保险、医疗救助核算规则、抵扣顺序和清算标准，困难群众出院时，系统自动识别救助身份、自动分层核算费用、自动按序抵扣报销，实现常规病种住院一站式结算。

（二）落实医保基金预结算措施。各级医保经办机构对我市实行DRG床日点数法付费的医疗救助定点医疗机构（精神类、慢性病老年病类）常态化实施医保基金预结算管理，以每年1月1日为年度结算起点，2个月度为一个预结算周期，最后2个月不再进行预结算，直接纳入年度清算。医疗救助资金根据医疗保险基金预结算周期而结算。

（三）加强社会救助资金衔接。

1.常规三重保障结算后救助衔接。普通疾病住院群众完成基本医保、大病保险、医疗救助结算后，对剩余合规自付费用分类落实救助政策。对严重精神障碍困难患者，按阳光救助政策对结算后个人剩余合规自付费用给予专项补助。对特困人员、孤儿等特殊困难群体，在常规医保三重保障、阳光救助补助基础上，剩余政策范围内的医疗费用由民政救助资金保障。

2.专项预结算后救助衔接。针对精神疾病、长期慢性病患者实行医保基金预结算的，以预结算周期整体核算结果为基数，同步衔接社会救助政策。经医保预结算机制结算后，阳光救助、残疾人生活补助、民政救助三项资金同步完成结算。

三、加强全方位全流程监管

（一）强化部门联动协作。建立多部门常态化协同共治机制，形成各司其职、密切配合、联动监管工作格局。医保部门牵头统筹数据监测、基金核查、待遇落实、日常监管等工作；民政、农业农村、残联负责动态更新困难群众身份台账，及时推送人员变动信息，确保救助对象底数精准、动态同步；卫健部门从严规范医疗机构诊疗行为，防范过度检查、过度治疗、不合理收费等违规行为。健全部门信息共享、线索移送、联合核查、结果互通、联合惩戒闭环机制，靶向整治高频异常就医、集中违规诊疗等突出问题。

（二）压紧压实属地管理责任。各区（市）县结合辖区实际，细化监管举措与核查标准，建立重点就医人员、高风险医疗机构台账，实行网格化、动态化、常态化管理；督促定点医疗机构严格执行医保、医疗救助各项政策，常态化开展自查自纠，规范困难群众收治、诊疗、收费、结算全流程行为；常态化开展全覆盖排查整治，及时整改各类不规范问题，确保各项政策落地见效。

（三）健全常态长效监管机制。常态化抓实日常监管，将困难群众诊疗服务、医保基金规范使用纳入医保管理和医疗质量管控重点。对监测发现的高频住院、费用异常、违规诊疗等风险问题，建立分级分类台账，实行清单化、常态化督办，对整改不力、问题反复的机构开展约谈督办和专项整治，压实主体责任。对履职不严、问题多发的医疗机构依规通报追责。常态化开展医保救助政策和基金监管法规宣传，引导医疗机构规范执业、群众合规就医，持续营造规范有序、精准救助的良好工作氛围。

附件：成都市困难群众住院监测预警主要指标

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2026年9月22日